关申请人：_________________
委托代理人：_________________
被申请人：_________________
法定代表人：_________________
委托代理人：_________________
申请人因一案申请调解，经受理后并组织调解，申请人及其委托代理人、被申请人及其委托代理人参加了调解，因双方未达成一致意见，现终止调解。
双方当事人的争议，如符合劳动人事争议仲裁受理范围和条件的，当事人可依法向有管辖权的劳动人事争议仲裁委员会申请裁。
申请人：_________________
被申请人(盖章)：_________________
年月日
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