学生姓名 申请分散 实习的原因 认识实习 生产实习 实习性质 毕业实习 其他 校外指导实习人员 姓名 所学专业 实习起止时 时间 实习进度安排 应完成的实习内容 职称 联系电话 校内指导教师意见 学位 性别 班级 联系电话 实习 地点 ________省________市 单位全称：__________________________ 校内指导教师 签字： 校外实习指导教师指导的主要内容 分散实习学生住宿详细地 分散实习接收单位意见： 领导签字： 公章： 年 月 日 校外指导教师意见： 签字： 年 月 日 学生所在系（教研室）意见： 系（教研室）签字： 年 月 日 学生所在学院意见： 主管院长签字： 公章： 年 月 日
注：学院留原件，送学生本人、系(教研室)、接收单位复印件各一份。
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