姓 名 申 性别 出生日期 号码 国 籍 身份证请 明名称 人 申 请 / 已 具 有 的准 信 驾 车 型 代 号 息 邮寄 地址 申请 人 填 报 事 项 档案编号 联系电话 照片 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 申 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 告 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 事 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依 项 赖性精神药品成瘾尚未戒除 上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。 红 绿 色 盲 身高(cm) 辨色力 □是 □否 □是 □否 是否矫正 右眼 □是 □否 □是 □否 年 月 日 （医疗机构章） 左眼 视 力 单眼视力障碍 优眼水平视野 医 疗 机 听构 填 力写 事 项 上 肢 申请方式 委托代理人信息 联系地址 备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。
申请人签字： 医生签字： 代理人签字：
左耳 佩戴助听装置 □是 □否 左上肢 右耳 躯干和颈部 运 动 功 能 障 碍 □有 □无 左下肢 下 肢 右上肢 右下肢 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 □是 □否 □本人申请 □委托 代理申请 姓名 身份证 明名称 号码 电话
填 表 说 明
一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。 二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字 ”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于单眼视力障碍的，应当写明优眼的水平视野；对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件
按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第139号）规定，申请机动车驾驶证的人,应当符合下列身体条件：
1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的,身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的,身高为150厘米以上；
2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的,两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请其他准驾车型的,两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上。单眼视力障碍,优眼裸视力或者纠正视力达到对数视力表5.0以上，且水平视力达到150度的,可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；
3、辨色力：无红绿色盲；
4、听力:两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的,可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；
5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。但手指末节残缺或者左手有三指健全，且双手手掌完整的,可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；
6、下肢：双下肢健全且运动功能正常,不等长度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者丧失运动功能的,可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证； 7、躯干、颈部：无运动功能障碍；
8、右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的,且上肢符合第5条规定的,可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；一只手掌缺失,另一只手拇指健全,其他手指有两指健全,上肢和手指运动功能正常,且下肢符合第6条规定的,可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。
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