医院后勤不良事件报告表

报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分

A．负责人或部门资料 负责人： 在场相关人员： 负责部门： 事件发生地点： B．不良事件情况 事件主要表现： C．不良事件类别 一般事件  重大事件  停电事件：医院整体或者重要部门、设备停电（在使用应急供电设备后）。  停水事件：医院整体或者重要部门、设备停水，造成损失或不良影响。  停气事件：医院整体或者重要部门、设备停气。（包含手术室，净化间）  物资缺乏事件：重要物资或应急物资缺乏，供应不及时。  工伤事件：操作或维护中发生伤害。  环境卫生不良：医院建筑内外、绿化带、垃圾桶卫生差，打扫不及时。  大量漏水事件：包含由各类管道、水泵、水箱破损所造成水泄露。  食物中毒事件：包含职工食堂、外包食堂、体检营养餐。  热水供应事件：卫生热水缺失或温度异常；  跌倒事件：因保洁人员拖地、打蜡，未放置警示标示或未提醒而造成的伤害事件。  应急措施执行不到位：应急措施执行不到位造成重大损失或不利影响。  不作为事件:接到医疗前线告知或自身已经发现问题，但未及时处理的不良事件。 有害物质外泄：医疗废水外泄或者在运送医疗废物过程中洒落；  重要通道堵塞：重要的病人、急救设备、救护车等的通道被堵塞。  资料缺失或损坏：缺乏重要记录或资料造成了重大的损失或不良影响。  残疾人辅助不到位：缺乏基本的残疾人辅助措施或设备标示。  易制毒化学品事故：污水处理所用盐酸泄漏、遗失或未向公安部门上报。  治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。  伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。  医疗工作人员不满：医疗或者其他部门对后勤服务不满。  其它事件：非上列之异常事件。 D．事件发生的影响 E．事件发生后及时处理与分析 立即通知的人员： 可能相关的因素： 立即采取的措施： 事件处理情况： F. 不良事件评价 主管部门意见陈述: G．持续改进措施

报告科室： 报告人： 报告时间：