时间：2016-03-29 字体：大中小
调查点名称：_________________调查人：________________联系电话：__________________调查日期：_________年______月______日
是否出现以下症状 门牌号 户主 姓名 户内居住人口数 家庭成员姓名 性年职别 龄 业 发热 ℃ 关节痛 结膜炎 发病日期 最近14天外出情况 其他社区、村 外市 外省 国外 是否接受采样检测 采样检测结果 是否列入病例管理 备注 皮疹 肌肉痛 填写说明：1. 症状：如有相应症状，则填写出现日期；2. 外出史：如有外出，则填地址；3. 如有联系方式请填在备注栏。
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