姓名： 性别： 年龄： 岁 科别： 病室： 床号： 床 住院号：
委托人（患者本人）： 性别： 年龄： 有效证件号码： 住址：
受托人： 性别： 年龄： 联系电话： 有效证件： 住址：
与患者关系： 配偶 子女 父母 其他近亲属 其他
本人于 年 月 日因病住院，本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者本人签名： （手印） 年 月 日
受委托人签名： （手印） 年 月 日 医生签名：
谈话地点： 医师办公室 2014 年 月 日 时 分
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